Increase text size Decrease text size
ליצירת קשר: 09-9551973 |
דף הביתהמרכז לגישורתובנה מערכתית בטיפול משפחתי

תובנה מערכתית בטיפול משפחתי

מאת: ד"ר נגה רובינשטיין-נברו

פורסם ב: Contemporary Family Therapy. 18 (1); March 1996
תרגום: רחל מגד

תקציר
מושג ה-*"Systemic Insight" (תובנה מערכתית) המתבקש מתוך האפיסטמולוגיה המערכתית, מתאר סוג של תובנה המארגנת מחדש את "תפיסת" המציאות המערכתית. תובנה מערכתית היא "מכוונת שינוי ופעולה", ומבוססת על חוויה ישירה של המטופל הממוקדת בשאלת ה"איך" במקום ה"מדוע" של הבעיה או התקיעות. תוצאות התובנה המערכתית משפיעות על כלל המערכת (של המטופל). במאמר זה אבהיר את ההגדרה של "תובנה מערכתית" על כל חמשת מרכיביה, ואמחיש את יישומה הטיפולי באמצעות מקרים לדוגמה. בנוסף לכך אפרט הנחיות ספציפיות לתכנון ובניית התערבויות המביאות את המטופל לידי תובנה מערכתית.

* המושג Systemic Insight הוצג לראשונה ע"י המחברת במסגרת הקונגרס הבינלאומי של האגודה האירופאית לטיפול משפחתי, בסורנו איטליה, 1992. המחברת מכירה תודה לשותפותיה בהקמת "מכון שינוי", ד"ר שרה איוניר וד"ר חביבה אייל, ולבעלה רון על תמיכתו המתמדת ועל נקודת מבטו המרעננת.

במאמר זה אנסה להגדיר ולהדגים את השימוש בתובנה ייחודית שאותה כיניתי "תובנה מערכתית". תובנה זו מיושמת תדיר אצלנו ב"מכון שינוי", שכן ניסיוננו מלמד כי זהו אמצעי יעיל ורב-עוצמה לקידום תהליכי שינוי אינדיבידואליים ומערכתיים בטיפול משפחתי.
התפיסה שתובנה היא כלי רב-ערך לתמורה תרפויטית ננטשה באופן גורף ע"י מטפלים משפחתיים בשני העשורים האחרונים. בספרות המקצועית מסתמנים חסך גדול ודיון מועט למדי בסוגיית התובנה. אין בכך שום הפתעה, היות שמושג ה"תובנה" המקורי עוסק בגילוים ובהבנתם של קונפליקטים תוך-אישיים (intrapsychic), לא מודעים, ומזניח את הקונפליקטים שהם מערכתיים מטבעם (Moor & Fine, 1968; Appelbaum, 1975). יתרה מזאת, מושג ה"תובנה" משויך לגישה המדגישה את האספקטים הפתולוגיים של המטופל, להבדיל מגישות מערכתיות המתמקדות במשאבים הטבעיים ובחיוניות הנתונים לרשות המטופל וסביבתו. עבודה עם "תובנה" במובנה המסורתי מתייחסת לשאלת ה"מדוע" של הבעיה, ולגורמים ההיסטוריים של ההפרעה העכשווית, במקום להתייחס לשאלת ה"איך" של הבעיה בהווה ובעתיד. מטרתה היא השגת הארה והבנה של הקונפליקטים שבהם תקוע המטופל, בעיקר דרך מתן פרשנויות בתוך מערכת היחסים הטיפולית. היבטים אלה של מושג ה"תובנה" המסורתי לא הלמו את האפיסטמולוגיה המערכתית, אשר שללה את ה"תובנה" כתנאי הכרחי להשגת שינויים מעשיים ומדידים לפתרון הבעיות המוצגות בטיפול. מושג התובנה, אם כך, עורר התנגדות נחרצת אצל מטפלים משפחתיים (ואחרים) אשר לא מצאו בה תועלת ואפילו דחו אותה לחלוטין (Watzlawick, Weakland & Fisch, 1974; Haley, 1976; Whitaker, 1989; Zeig, 1987; Barker, 1985).
ההגדרה של תובנה (תרפויטית) היא בעייתית באופן כללי, אפילו בקרב האסכולה הפסיכואנליטית (Appelbaum, 1975; Sandler, 1983; Tizon, Salamero, de-la Lama & Diaz-Munguira, 1980). הפסיכולוגים ההומניסטים הרחיבו את המושג והגדירו אותו כחוויה כללית של רכישת מודעות עצמית, הבנה וקבלה של הרגשות ודרכי התייחסות. התנועה לאינטגרציה של הפסיכותרפיה פרסמה סדרת מאמרים שמטרתם לשלב "תובנה" עם אספקטים "מעשיים" בטיפול (Wachtel, 1989; Arkowitz, 1989; Westerman, 1989; Safran, 1989). ארקווויץ (Arkowitz, 1989) טען כי אין אפשרות בכלל לדון במושג אחיד ומקובל של תובנה, היות שדרך המשגתו, ואפילו ההחלטה אם להגדיר את המושג או לא, מותנות לחלוטין באוריינטציה התיאורטית לגבי פסיכותרפיה ושינוי.

השאלות החותכות ביותר, ככל הנראה, הועלו על ידי וואכטל (Wachtel, 1989):
"... מבחינה אמפירית, נראה שתובנה היא תהליך (או, קרוב לודאי כמה תהליכים) עמום ומעורפל, בין שנגדיר אותה כך ובין שנגדיר אותה אחרת. כולנו היינו עדים לרגעים מרגשים ודרמטיים בהם מטופלים גילו תובנה אמיתית מלווה בחוויה רגשית עמוקה ואותנטית, שבסופו של דבר לא הועילו מבחינה טיפולית לטווח הארוך. על רקע העמימות הזו ייתכן שאין זה מציאותי, בשלב זה של הבנתנו, לנסות לקבוע בבהירות את מגוון תופעות התובנה ולנבא את תוצאותיהן ואת השלכותיהן על הטיפול. מה, בכל זאת, נוכל לעשות כדי לקדם במטופל את התובנות שלא תמלכדנה אותנו בהרהורים אינסופיים? האם ניתן ליישם את התובנה באופן קונקרטי, פרגמטי מאוד? מה שאנו צריכים – והלוואי שהיה בידינו – זו שיטה בדוקה לדעת מראש אם ההתערבות תוביל לתובנה שהיא אינטלקטואלית ועיונית בלבד, או שתוביל לתובנה מרעישה רגשית שמחוללת שינוי מהותי מתוך ראייה עצמית אמיתית ועמוקה" (עמ' 23-24).

בעוד הביקורת לגבי תובנה, במשמעותה המסורתית, המריצה את פיתוחם של רעיונות וטכניקות יצירתיים ומועילים בטיפול משפחתי, נראה לי כי בדחייה מוחלטת של התובנה יש החמצה גדולה. חוקרים ומדענים יעידו על כך שהחוויה האנושית של תובנה – אותו רגע מאיר-עיניים של "אהה!", עשוי לתרום רבות ואפילו להיות גורם מכריע בפתרונן של בעיות בכל תחום – מקצועי או אישי (de-Bono, 1970; Ellen, 1982).
אמנם קיים תיעוד של שימוש בתובנה בטיפול משפחתי בצורה זו או אחרת (במיוחד באסכולות הפסיכודינמית והבואניאנית), ואולם רק מעטים מדווחים על יישומים ספציפיים. ניפייר (Napier, 1987), בורום ופילפוט (Borum & Philpot, 1993) למשל, כתבו על החשיבות הטיפולית שיש להגעה לתובנה לגבי יחסים סמויים, משפחות המוצא והשפעות סביבתיות-מערכתיות כמטרה בטיפול זוגי.
וויקס ולאבייט (Weeks & L'Abate, 1979) ציינו סוג של תובנה שהם מכנים "תובנה פרגמאטית", המיוצרת בעקיפין ע"י התערבויות פרדוקסליות. לדבריהם: "תובנה הנובעת מהתערבות פרדוקסלית שונה מזו שמקורה באינטרפרטציות ואינטרוספקציה. ברוב המקרים, לתובנה בעקבות דברים שאומר המטפל יש השפעה מפוקפקת למדי. אנו מאמינים שמרבית התובנות אינן אלא מחשבות וקוגניציות לגבי התנהגות גלויה. לעומת זאת, הפרדוקס עשוי לגרום לתובנה פרגמטית, שאמנם עולה בעקבות מניפולציה שיטתית על המטופל, אך נוצרת מתוך המטופל עצמו. המטפל מספק את התכנון והמבנה של החוויה, ולא את הפרשנות לאותה חוויה. לפיכך התובנה היא תופעה תפיסתית של ארגון מחדש, המושתתת על חוויה ישירה של המטופל. אמיתותה משכנעת באופן שלא ניתן להתחמק ממנו" (1982, עמ' 143).
עם זאת, וויקס ולאבייט לא פיתחו הלאה את המושג הזה, אלא התייחסו אליו כיתרון נלווה להתערבויות פרדוקסליות, ולא עמדו על חשיבותה של התובנה הפרגמטית ככלי עוצמתי בזכות עצמו. תופעה זו שהצביעו עליה וויקס ולאבייט נגלתה רבות גם בניסיוננו הקליני. תצפיותיהם החדות נתנו לי השראה רבה בפיתוח הרעיונות והטכניקות המוצגים במאמר זה.
נראה כי המשך התפתחות מושג התובנה מחייב עיגון בפן המעשי (שינויים התנהגותיים) של בעיות המטופל בהווה, כשהתובנה עצמה משמשת "תמרור" לתהליכי שינוי בהמשך (Westerman, 1989; Arkowitz, 1989). תובנה אמיתית כרוכה בבנייה מחדש של דפוסים, הימנעות מדפוסים מגבילים וגירוי היווצרותם של דפוסים חדשים (de-Bono, 1970). מדובר בבנייה מחדש שצריכה להניע שינוי מהותי – לא רק מבחינת היחס של המטופל לבעיותיו, אלא גם בהתנהגותו המיידית והעתידית.
שאלותיו של וואכטל (Wachtel, 1989) מתאימות גם לתחום הטיפול המשפחתי. עלינו לשאול, אילו מן התובנות שהן באמת ממירות, עשויות להיות רלוונטיות לגישה המערכתית? האם ניתן להגדירן בדייקנות מספקת כדי שנשתמש בהן ככלי טיפולי אפקטיבי?מה שעשוי לקדם אותנו הוא ההכרה במגוון רחב של תובנות תרפויטיות ספציפיות. אולי ההבדלים ביניהן נעוצים בצורתן ובתוכנן, ויש לפתח אותן כדי שתהיינה באמת מסוגלות להשפיע על בעיות ועל התנהגות. זהו למעשה יעדו של מאמר זה.

הגדרת המושג "תובנה מערכתית"
התפתחות
כמו מטפלים משפחתיים רבים, ניסינו אני ועמיתיי לפתור את התעלומה כיצד לעזור לאנשים להרחיב את תפיסתם לגבי מערכות יחסים, מזווית ראייה ליניארית, דו-ממדית להשקפה מעגלית רב-ממדית. מרבית הגישות בטיפול משפחתי חותרות למטרה כללית זו של טיפוח מסגרת התייחסות מערכתית. אולי המפורסמת בהן היא גישת מילאנו, בה התפתחה טכניקת "התשאול המעגלי" (Selvini-Palazzoli, Boscolo, Cecchin & Pratta, 1980). "תשאול מעגלי" מטרתו להקנות פרספקטיבה והתבוננות מערכתית שיניעו שינוי במכלול האמונות המשפחתיות, דרך שחרור "מידע יחסי" חדש או מרומז. כתוצאה מכך מפתחים בני המשפחה הבנה ברורה יותר של המשפחה כמערכת, ועשויים למצוא פתרונות חלופיים (Tomm, 1984).
גם אני ניסיתי שיטות תרפויטיות שונות בחיפוש אחר התערבויות אפקטיביות שתעזורנה למטופלים להגיע לאחיזה טובה של המציאות המערכתית. נקודת המוצא היא ההנחה שהכרה אמיתית של מציאות מערכתית כרוכה בכך שנראה ונבין היטב, בכל רגע נתון וב"זמן אמת", את חלקנו ביצירת המציאות שלנו ושל המערכת כולה. משמע שנתפוס, נרגיש ונזהה כיצד תפקודנו בהווה ביחס למערכת או לחלקיה לא רק מוכתב ע"י האינטראקציות הרב-מישוריות של המערכת, כי אם גם מכתיב אותן. ואגב כך, המודעות שלנו לגבי מנגנון זה של היזון-חוזר משפיעה עלינו מאוד, מבחינת תפיסה, רגשות והתנהגות.
ניסיוני לימדני שלא די בהתבוננות מעגלית, בקבלת הסבר לוגי, במתן פרשנות או בתפיסה קוגניטיבית מעמיקה - מה שלעתים מכונה "תובנה לגבי המערכת", כדי להגיע להכרה הרצויה. אפילו לנו, כמטפלים משפחתיים, קשה מאוד לתפוס זאת, ואנו מוצאים את עצמנו חושבים ומתפקדים מתוך השקפה ליניארית בעבודתנו ובחיינו האישיים. כולנו יודעים כמה קשה להקנות את ההשקפה המעגלית למתמחים ולתלמידים, ועל אחת כמה וכמה למטופלים השבויים בדפוסים מגבילים, חוזרים ונשנים ובמצבים מנטליים מסוימים.
בבואנו לעזור למטופלים במעבר תפיסתי זה, דרושה חוויה עוצמתית שלא ניתן להתחמק ממנה ושיש בה כדי לחולל שינויים מבניים חדים בתפיסתם. דרושה תובנה "חיה", חוזרת ונשנית ופעילה. זוהי מהותה של "התובנה המערכתית". דעתי היא כשל וואכטל (1989), וויקס ולאבייט (1979, 1982), שתובנה זו צריכה להיווצר מתוך חוויותיו הישירות והאישיות של המטופל. החידוש כאן מתבטא בניסיון להגדיר בבירור את מושג התובנה, ולבנות בשיטתיות חוויות שיביאו אותה לידי ביטוי, כך שניתן יהיה לתכנן וליישם אותה ככלי טיפולי יעיל במערך האסטרטגי של הטיפול המערכתי.
לא היה קל למצוא הגדרה שתבטא את מהות התובנה המערכתית וגם תשמש בסיס ברור שעל-פיו יוכל המטפל לתכנן התערבות טיפולית. ההגדרה התיאורית שלהלן היא תולדה של דיווחי מטופלים וחניכים לגבי חוויות תובנה רבות-עוצמה. כמו-כן מושתתת ההגדרה על שלושת הגורמים הבאים: 1) מרכיבי התובנה העיקריים המוסברים בספרות המקצועית והמחקרית; 2) התוכן וההקשר המערכתי; 3) האלמנטים הטיפוליים שמקשרים אותה לשינוי תרפויטי.
* יש להתייחס להסבר שאחרי ההגדרה, כחלק אינטגרלי ממנה.

ניתן להגדיר תובנה מערכתית כחוויה בונה ומארגנת מחדש, שדרכה אנו "קולטים" – תפיסתית, רגשית וקוגניטיבית – את המשמעות ואת ההשלכות הטמונות במנגנון ההיזון החוזר של המערכת המשפחתית. קליטה זו כרוכה בתפיסה, בהרגשה ובהערכה שכל מה שאנו עושים כיחידים, בהתייחסות למערכת או לחלקיה, לא רק מוכתב ע"י האינטראקציות הרב-מישוריות של המערכת, כי אם גם מכתיב אותן, ואלה משפיעות עלינו באופן מעגלי מבחינת התנהגות, רגשות, פרספציות וכן הלאה. תובנה מערכתית מתרחשת כאשר אנו מצליחים להיות בו-זמנית בתוך המערכת ומחוצה לה, ב"עמדת-על". דואליות זו מאפשרת לנו לחוות ולזהות את עצמנו כפיון (כלי השחמט הפשוט ביותר) מחד – אשר במודע או לא – נדחף, נמשך ומופעל ע"י תזוזת חלקים אחרים במערכת. ומאידך גיסא אנו חווים את עצמנו כמחולל תנועה רב-עוצמה, אשר במודע או לא, מפעיל ומניע את שאר חלקי המערכת. הבנת ההקשר ההתייחסותי צריכה להתלוות לחוויה זו כך שמתוכה מייד יתבהר פתרון או תתגלה ברירה התנהגותית עדיפה.

מרכיביה העיקריים של הגדרה זו הם: 1) חוויה מארגנת ובונה מחדש, 2) עמדת ה"פיון" בצד "מחולל תנועה רב-עוצמה", 3) בו-זמנית בתוך המערכת ומחוצה לה, 4) המישורים הרגשיים, הקוגניטיביים והתפיסתיים של החוויה, ו-5) פתרון התנהגותי ברור.

1) חוויה מארגנת ובונה מחדש
כדי שתובנה מערכתית תהיה אפקטיבית, דרושה לה איכות של בנייה וארגון מחדש (Lonergan, 1957;` de-Bono, 1970; Rosner & Abt, 1970; Symington, 1987). אדוארד דה-בונו, בעל שם עולמי בתחום החשיבה היצירתית ופתרון בעיות, מציין שתובנה כרוכה בבנייה מחדש של דפוסים, בחסימת דפוסים מגבילים ובהנעה של דפוסים חדשים (עמ' 36). "תובנה נגרמת ע"י שינויים מתקנים המתחוללים ברצף הדפוסים, אשר נגרמים ע"י גירויים פרובוקטיביים. מידע שהיה כלוא בדפוס ישן של קלישאה, עשוי לבוא לידי ביטוי באופן עצמאי, בצורה אחרת - חדשה, ברגע שמופסק הדפוס הכובל" (עמ' 47). רגע התובנה מסמן מהפך תבניתי, אשר מתוכו מתקבל דפוס חדש לגמרי שמאפשר (ואפילו מחייב) את הפרידה מדפוסים ישנים ומגבילים ואת נקודת ההתחלה החדשה. תפקידו של המטפל הוא להציב גירוי פרובוקטיבי שיניע את התהליך כולו.

2) עמדת "הפיון" ועמדת "מחולל התנועה רב-העוצמה"
הדימוי השאול מתחום השחמט נבחר כדי לחדד ולהבהיר את מושג התובנה המערכתית. שתי עמדות אלה של הפיון וה"מניע" הן פוזיציות שבמהותן אינן דיכוטומיות ויציבות, כי אם מתחלפות ביניהן תדיר ומבטאות את שני הצדדים של אותו מטבע: חלק אחד של המערכת (מחולל התנועה) מניע חלק אחר (הפיון), אשר בדיעבד מניע בעצמו חלקים אחרים במערכת ובהכרח הופך גם הוא למחולל תנועה.
מבחינה מטאפורית, הפיון נחשב לכלי שחמט בעל ערך מועט ביותר – חלש ומוגבל בחופש פעולתו. בדרך-כלל הוא מגן על כלים אחרים, מוקרב בקלות ונמצא בעמדה פסיבית-תגובתית. ואולם בתצורות מסוימות יכול הפיון לבצע מהלך שיחולל מצב של "מט", וכך הופך לכוח מניע בעל השלכות מרחיקות-לכת על המערכת כולה. לעומת זאת, כלי "חשוב" יותר בהחלט עשוי לאבד מכוחו כשאינו מנותב כראוי או בתצורות בהן חופש פעולתו נחסם.
למעשה, אין צורך לקבל החלטה מודעת ורצונית כדי להיות פיון חלש במערכת. כל שנדרש הוא להשלים עם מצב זה. לעומת זאת, כדי להיות כוח מניע רב-עוצמה דרושה החלטה פעילה והכרתית. פסיביות אינה מולידה פעלתנות – למרות שפסיביות בהחלט עשויה להפעיל...

בחוויה הסובייקטיבית של מטופלים רבים, שתי עמדות אלה – של פיון ושל מחולל תנועה רב-עוצמה – נתפסות כמנוגדות, דיכוטומיות ויציבות. מטופלים אלה תופסים את עצמם באופן בלעדי כפיונים או כמחוללי תנועה במערכות שלהם. במקרים רבים הם מרגישים כפיונים במערכות היחסים שלהם – חסרי אונים, מתופעלים ומלאי תחושות של הקרבה וקורבנות, ללא מודעות לאפשרות שבו-זמנית הם יכולים להיות מחוללי תנועה רבי-עוצמה. ולחלופין – יש מטופלים שחווים את עצמם כמחוללי תנועה רבי-עוצמה, ואינם רואים כיצד הם גם מופעלים ומונעים ללא מודעות או הופכים לפיונים חלשים. תפקידו של המטפל, אם כך, הוא להבנות התנסויות שיאפשרו למטופלים לתפוס ולחוות את עצמם כפיוני" וכמחוללי תנועה רבי-עוצמה בו-זמנית, ביחס לבעיה המוצגת בטיפול.

3) בתוך המערכת ומחוצה לה
עולה בדעתי האנלוגיה הבאה: בעבר הרחוק אנשים חשבו שהשמש מקיפה את כדור הארץ. כיום ברור לרוב האנשים המשכילים שכדה"א הוא שמסתובב סביב השמש (וסביב עצמו). עם זאת, מבחינה תפיסתית יומיומית אנו חווים את השמש כ"עולה" עם שחר וכ"שוקעת" בין הערביים. לראיה, ברוב השפות האנושיות (אם לא בכולן) שגורים ביטויים המתארים תנועה של השמש ביחס לכדה"א, למרות הידיעה האינטלקטואלית שההפך הוא הנכון! וזאת מכיוון שכל עוד אנו נמצאים על כדור הארץ, נחווה אותו כנייח ויציב. כדי לתפוס באמת את האשליה שבחוויה שלנו, נצטרך להימצא בחלל ועל כדה"א בו-זמנית. רק במצב כזה לא נוכל להתכחש לאמת, ויתאפשר לנו לתפוס ולחוות את מה שמצוי רק בחזקת ידיעה אינטלקטואלית.
באופן דומה, תובנה מערכתית מושגת רק דרך התייצבות בתוך המערכת ומחוצה לה, בו-זמנית. כשאנו ניצבים בתוך המערכת, אנו יכולים לחוות או לתפוס את עצמנו רק בעמדה אחת (פיונים או מחוללי תנועה רבי-עוצמה) בכל רגע נתון. אנו מופעלים או מפעילים – אך חסרה לנו "עמדת-העל" שמאפשרת לנו לראות את ההקשר המערכתי במלואו. כתוצאה מכך אנו מפתחים אמונות והרגלי חשיבה שנחווים כ"אמיתות", אך הם למעשה מוגבלים ומגבילים. להפרכתן של "אמיתות" אלו נדרש תהליך של "getting out" (Stolzenberg, 1984).
התייצבות מחוץ למערכת מאפשרת לנו לתפוס ולהבין את קשרי הגומלין ביחסים הבינאישיים, ולראות כיצד עמדת הפיון ועמדת מחולל התנועה רב-העוצמה מתחלפות ביניהן תדיר. עם זאת, כשאנו נמצאים מחוץ למערכת לגמרי (במידת האפשר), חסר לנו מידע ישיר רגשי וחוויתי. אנו חייבים להתייצב בתוך המערכת ומחוצה לה בו-זמנית באופן עוצמתי, כדי להגיע לתובנה שתבנה מחדש תמונה שלמה המאפשרת את המרת הדפוסים המגבילים בדפוסים מוצלחים יותר. במונחים של קוסטלר (Koestler, 1975), סמיכותן של שתי הפוזיציות (התוך-מערכתית והחוץ-מערכתית) יוצרת קישור אסוציאטיבי של שתי המטריצות (“biassociation”) אשר מתמזגות ליצירת תובנה ופעולה אינטגרטיבית חדשה. עיקרון זה תואם ל"תיאור כפול" (“Double Description”) לבייטסון (Bateson, 1972). הוא טען ש"על-מנת לעבור בין רמה תיאורית אחת לשנייה, דרוש "תיאור כפול" – בו כל העמדות האפשריות לגבי מערכת היחסים ניצבות זו מול זו וממחישות את שלמות המערכת" (צוטט ב-Penn. 1982, p. 267). תפקידו של המטפל, אם כך, הוא ליצור חוויות שתאפשרנה למטופל להימצא בתוך המערכת ומחוצה לה בו-זמנית.

4) מישורים רגשיים, קוגניטיביים ותפיסתיים של החוויה
תפיסה, רגש, קוגניציה והתנהגות קשורים זה בזה ביחסי גומלין. שילובם בתופעת התובנה הוא חיוני מכיוון שהם מסייעים זה לזה להגיע לרמה גבוהה ומורכבת יותר של ארגון שוטף (Greenberg & Safran, 1989; Langs, 1976, 1988; Sollod & Wachtel, 1980; Arkowitz, 1989).

המישור התפיסתי
במישור זה "רואה" האדם את חלקו ביצירת המציאות של המערכת, הכוללת גם את המציאות שלו (כלומר הוא תופס כיצד מעשיו משפיעים על המערכת אשר משפיעה עליו בחזרה, באופן מעגלי). אלן (1982) ממחיש כיצד ארגון מחדש של התפיסה חיוני ליצירת תובנה, ומראה שפתרון יצירתי של בעיות הוא תופעה של תפיסה ולא של זיכרון נלמד. נראה כי ראשית צריך "לתפוס" נכון את מקור הקושי בבעיה. לחוויה התפיסתית השפעה מיידית על החוויה הרגשית הפנימית, ולכן קשורה ישירות להתנהגות, לעומת חשיבה שכלתנית שבה חושבים "על" דברים (Safran, 1989). ככל שעוצמת החוויה התפיסתית גדולה יותר, כך גדלה השפעתה על (שינוי) ההתנהגות.

המישור הרגשי
מעורבות רגשית אמוציונלית "מטעינה" את תופעת התובנה ואת השינוי הנובע ממנה (Safran, 1989). הרבה ידוע כבר על חשיבות הלמידה החווייתית-רגשית (Peris, 1973; Briggs, 1988; Polyani, 1966; Safran, 1989). ככל שהתהליך המוביל לתובנה מערכתית כרוך במעורבות רגשית גדולה יותר, כך הוא יעיל יותר בכינון שינויים התנהגותיים.

המישור הקוגניטיבי
מישור זה נחוץ למעבר שוטף בין עמדת השתתפות פעילה לעמדה של התבוננות, ולהבנת משמעות המידע הרגשי-חווייתי שמתקבל דרך התובנה (Safran, 1989). העיבוד הקוגניטיבי (הרהור, התנסחות וכולי) ממקם את תגלית התובנה בהקשרה המערכתי ובהקשר של עבר ועתיד, ובכך מאפשר בחירה מושכלת ומחושבת של כיווני פעולה.

5) פתרון התנהגותי ברור
תכניה והקשרה המערכתי של התובנה המערכתית, וכן התהליכים שהובילו אליה כתוצאה מארגון מחדש, מציפים מיידית פתרונות התנהגותיים וברירות מוצלחות יותר. כאמור, ניתן להבחין כי ההגדרה של תובנה מערכתית מבוססת על ארבעה יסודות: 1) המושג הכללי של תובנה כפי שהיא מתבטאת בספרות המחקרית והיצירתית; 2) ההקשר והתכנים המערכתיים; 3) החוויה והפנומנולוגיה של הפרט; 4) האלמנטים התרפויטיים הקושרים את התובנה לשינויים מרפאים.

התערבויות ויישומים טיפוליים
הנחיות כלליות
החוויה של תובנה מערכתית מועילה תמיד, ואינה בהכרח כרוכה בהתנהגות סימפטומטית. עם זאת, מצאנו כי היא מהווה כלי טיפולי יעיל במיוחד כשבני משפחה לכודים בדפוסי גומלין נוקשים המנציחים מצב בעייתי. היות שתובנה נחווית במרחב של הפרט, גם ההתערבויות המכוונות ליצירת תובנה מערכתית מתמקדות בפרט אשר יאתחל את השינויים במערכת כולה. הטיפול עצמו יכול להתמקד ביותר מפרט אחד במערכת, לפי הצורך. המטפל מתכנן סדרה של התערבויות שמטרתן לגרות שינויים ברצף דפוסי הגומלין ובסכמות מנטליות של הפרט, הנחוצים לחוויה של תובנה מערכתית. תכנון התערבות שקשורה ישירות למצב או לדפוס הבעייתי, מבטיח מעורבות רגשית של כל המעורבים במצב, ובכך מגביר את ההסתברות שהתובנה המערכתית תיצור מייד שינויים רלוונטיים במערכת.
מכיוון שתובנה מערכתית נובעת מהחוויה הפרטנית של המטופל, המטפל נותן לו הנחיות לפעולות חד-צדדיות המניעות תהליך של היזון חוזר במערכת. ההנחיות מתוכננות כך שהמטופל יחווה לחלופין את עמדת הפיון ועמדת המניע רב-העוצמה, וכך שיוכל להתייצב בתוך המערכת ומחוצה לה ביחס לדפוס הבעייתי במערכת. טבען הסדרתי של ההתערבויות מאפשר את הצבת העמדות השונות זו מול זו, עד לקבלת תמונה "גשטאלטית" הנחוצה לארגון מחדש של התובנה. כוחן של התערבויות אסטרטגיות ופרדוכסאליות לעורר תזוזות בעמדות ובמסגרות התייחסות, צוין זה מכבר (Watzlawick, Weakland & Fisch, Weeks & L´Abate, 1979, 1982; Duncan & Solovey, 1989; 1974 ). במסגרת ההתערבויות הטיפוליות של עמיתיי ושלי, מצאנו כי טכניקות אלו יעילות ביותר.

תיאור מקרה
תיאור זה כולל תיעוד חלקי של שלוש פגישות עוקבות מתוך השלב האמצעי של טיפול. הקורא עלול להתפתות לחשוב כי זוהי המחשה של עבודה אסטרטגית או פרדוכסאלית שלימה. אולם אספקטים אלה לא מהווים את הדגש העיקרי של תיאור זה. לפיכך הקורא מתבקש להתייחס להתערבויות האסטרטגיות לא כאמצעי לסילוק הסימפטומים, אלא כאמצעי יעיל להנעת מעגל מערכתי של פעולות ותגובות, שמהווה את התשתית ליצירת תובנה מערכתית. כמו-כן יעילותן של ההתערבויות האסטרטגיות מעצימה את החוויה התפיסתית בגלל התנודה התכופה בין העמדות השונות (פיון / מניע רב עוצמה; תוך-מערכתי / חוץ-מערכתי) והצבתן זו מול זו.

דולי
דולי ובעלה בן, בני 30+ עם שני ילדים, הגיעו לטיפול בגלל סימפטומים של דולי שכללו חרדה גבוהה ותלונות פסיכוסומטיות, אשר התפתחו לאחר מות שכנתה והעיבו מאוד על נישואיה. היא הפסיקה לעבוד, פחדה להיות לבדה, ונהייתה תלותית לחלוטין בבעלה ובהוריה. שנתיים של טיפול פסיכואנליטי לא הועילו, ועם הזמן הסימפטומים אף החמירו.
בתחילת הטיפול ולאחר שני מפגשים בהשתתפות הוריה של דולי, למדתי שהם – ובמיוחד אמה, מעורבים מאוד בענייניה של דולי בכל הנוגע לסימפטומים שלה. האם עצמה סבלה מחרדות ומתלונות פסיכוסומטיות והייתה בטיפול במשך שנים רבות, אך ללא התקדמות משמעותית. דולי הייתה מתקשרת להורים בתכיפות גבוהה, מפרטת את תלונותיה ומקבלת מאִמה עצות. היא הייתה מתחרה עם אמה על מידת הסבל (מי סובלת יותר...), כשכל אחת מנסה להוכיח שמצבה חמור יותר. הייתה הבנה מרומזת שאסור לדולי להחלים לפני האם. כמו-כן התברר כי אמה, שהייתה דיכאונית באופן כללי, הייתה מתעוררת לחיים כל אימת שגויסה לטפל בחרדה של בתה. לעתים קרובות הייתה דולי עוזבת את משפחתה כדי לשהות אצל הוריה שגרו בעיר אחרת. שם היו מקרקרים סביבה ומנחמים אותה, וכך הועצם הקשר האינטנסיבי בינה לבין הוריה. אחיה גרו בחו"ל, כך שדולי תמיד נותרה במרכז המוקד ההורי. כפי שהיא תיארה זאת, "הם היו מדברים על בעיותיי במשך כל היום, והולכים לישון אתן בלילה".
המעורבות האינטנסיבית של הוריה הרחיקה את בעלה, בן, ומצוקתו הלכה וגברה. ההורים סברו שמגיע לבתם בעל יותר מוצלח ממנו. הם אמנם לא האמינו כי בתם מסוגלת להצליח באופן עצמאי, אך בהחלט סברו שהיא יכולה להיות רעיה מוכשרת ומספקת לפוליטיקאי או לפרופסור. גישתם לא מצאה חן בעיני דולי, אך היא הבליגה על כך. בן, מצדו, ניסה להתגבר על תחושות הריחוק דרך השתדלות עוד יותר גדולה לתמוך בדולי, אך באופן לא יעיל. לפיכך, במשך הזמן, הפך בן להיות ה"שמרטף" של אשתו. במקביל גברו דרישותיה של דולי, והיא הלכה והתאכזבה מאי-יכולתו של בעלה לעזור לה. היא האשימה אותו במצבה, וככל שהתאכזבה ממנו יותר, כך התהדק הקשר בינה לבין הוריה.
בשלב הראשון של הטיפול התמקדנו בסימפטומים עצמם (רובינשטיין-נברו, 1987, 1989), ודולי התקדמה יפה. עם זאת, בכל פעם שדולי הייתה מדברת ארוכות עם הוריה או מבקרת אותם, חלה החמרה במצבה הסימפטומטי. בנקודה זו הזמנתי את הוריה לפגישה, כדי לקבל תמונה מערכתית ברורה יותר ולהבין את מסגרת ההתייחסות שלהם. היה ברור כי דפוסיה הנוקשים של המשפחה הגרעינית שבהם דולי נטלה חלק, הנציחו את בעיותיה וחיזקו דפוסים שליליים בנישואיה. דולי תפסה את עצמה כפיון חלש בשתי המערכות המשפחתיות, ולא הייתה מסוגלת להתייצב מחוצה להן ו/או לתפוס את עצמה כמניע רב-עוצמה (חיובי או שלילי). גם הוריה חוו את עצמם כפיונים אשר רק מגיבים ומתגייסים לנוכח מצוקת בתם, במקום לחיות את חייהם באושר. בן ניסה בכל מאודו לתפקד כמניע רב-עוצמה, אך נוכח לגלות כי מהלכיו נחסמו והוא נותר פיון חלש. נחוץ היה שינוי דרמטי כדי לשבור את הדפוסים האלה. כאן הנחתי כי אם דולי תגיע לתובנה מערכתית, היא תוכל להניע תהליך הדדי של היפרדות מההורים (ובמיוחד מהאם). מהלך כזה היה מהווה צעד חשוב בהתפתחותה האישית, ביכולתה לשמר הישגים טיפוליים ובריפוי הזוגיות שלה. במקביל הוא היה מועיל להורים אשר עמדו בפני יציאה לגמלאות והיו מודאגים לגבי עתידם.
הברית הטיפולית שיצרתי עם כולם הייתה חזקה דיה, וכן ראיתי בבירור את הדינמיקה של יחסי-הגומלין, כדי לתכנן התערבויות מכוונות ליצירת תובנה מערכתית. ראוי לציין כי למען המיקוד, למרות שהפגישות נערכו עם שני בני הזוג, מובאים כאן רק הקטעים שמתייחסים ישירות לדולי ולהתערבויות המכוונות לתובנה מערכתית.

התערבות א':
הרקע להתערבות הזו הוא תלונותיה של דולי לגבי בן והבעת רצונה לשהות שוב אצל הוריה.
[מטפל] אני תוהה, כיצד היו הורייך מגיבים אם היית מדווחת להם שאת מרגישה הרבה יותר טוב השבוע, ושאת שוקלת לצאת לטיול, לחזור לנהוג וכדומה, במקום לספר להם כמה נורא את מרגישה?
[דולי] הלוואי והרגשתי כך כבר עכשיו... אמי ואבי היו אז מאושרים. אמי כל הזמן אומרת לי שכל מה שהם רוצים זה שארגיש יותר טוב ואהיה בסדר. היא תמיד אומרת שאם אני אהיה בסדר, אז גם הם יהיו בסדר... שאני צריכה לקחת את עצמי בידיים ולהתגבר על הכול... לצאת לעבוד וכולי.
{הערה: כאן ניתן הגירוי הפרובוקטיבי הראשון, כשדולי מתבקשת לנבא מה יקרה אם שינוי בדפוס המשולב והמורגל יוכנס לתוך המערכת. זוהי הכנה עבורה, לקראת התייצבות בעמדה חוץ-מערכתית שאותה היא עדיין איננה מסוגלת לעשות. גירוי זה יוצר בדולי ציפייה המבוססת על האופן ה"ישן" שבו היא רגילה לתפוס את הדברים. דולי עונה מתוך עמדתה התוך-מערכתית, וחושפת עיקרון משפחתי סמוי: רווחת ההורים תלויה ומותנית בסטטוס הסימפטומטי של בתם. כלומר, הם נתפסים כפיונים ביחס לבעיה שלה}.
[מטפל] אני בטוחה שהורייך ישמחו. אבל אני תוהה... אני קצת מודאגת מתגובתה של אמך... היא סובלת מבעיות דומות ומנסה כבר שנים להרגיש יותר טוב, בעזרת כל הטיפולים שעברה... חוץ מזה, היא עלולה לחשוש, שלא במודע, שלא תהיה לה הזדמנות לטפל בך ולראות אותך לעתים תכופות כ"כ כמו עכשיו... ברגע שתהיי עסוקה יותר עם בעלך, חברותייך וכולי...
[דולי] טוב, את צריכה להכיר את הוריי... כל חייהם מוקדשים לי... כל מה שהם באמת רוצים זה שאהיה מאושרת... אני בטוחה שזה יהיה נהדר בשבילם. אלא שעבורי זה אינו פשוט כל כך.
{הערה: דולי ממחישה כיצד ציפיותיה ומערכת הסכמות שלה שנוצרו מתוך העמדה התוך-מערכתית כ"כ חוזקו מתוך עצמם עד כי היא איננה מסוגלת להטיל ספק בתקפותם. ההתנבאות שלי מיועדת ליצור גירוי פרובוקטיבי ולזרוע ספק במערכת הציפיות הזו. כמו-כן היא אמורה להכין את דולי לתפיסת עמדתה כפיון בדפוס המערכתי המנציח את בעיותיה. יתרה מזאת, הנבואה המבדלת שלי מגייסת אותה רגשית. בשלב הבא דולי מתבקשת להתייצב באופן מודע בעמדה של הנעה. היא הולכת במתכוון להציג מידע חדש לתוך המערכת, ונתמכת כדי להישאר בעמדה הזו ולא לגלוש שוב לעמדת הפיון הרגילה, ולאפשר לה להתייצב מחוץ למערכת ובתוכה בו-זמנית}.
[מטפל] אין לי ספק שאת צודקת... אולם אני עדיין קצת דואגת באשר לאמך... למה שלא נעשה ניסיון מתמשך?
[דולי] כיצד?
[מטפל] אני רוצה שתתקשרי להורייך ארבע פעמים השבוע, ותאמרי להם שחל שיפור בסימפטומים שלך, שאת מרגישה טוב ושאת מתכננת לצאת לטיול ולנהוג שוב... עשי זאת אפילו אם את מרגישה נורא... עשי כמיטב יכולתך והיעזרי בבעלך. אם תרגישי שאת גולשת שוב להתלוננות, עשי סימן כלשהו לבן.
[דולי] (צוחקת) ובכן... אני בטוחה שהם נורא ישמחו... אמי הייתה נותנת הכול... אבל, טוב... אעשה כמיטב יכולתי.
{הערה: דה-בונו (1970) מציין כי "ברגע שמידע חדש מושתל לתוך דפוס מקובע... ארגון מחדש מתאפשר רק כשהוא קשור ישירות לאותם דפוסים". לפיכך, דולי נתבקשה לעשות את מה שתמיד עשתה: להתקשר להוריה ולספר להם על מצבה הרגשי. דולי הסכימה לבצע את ההנחיה. ההנחיה לא התאימה למחשבותיה, אך היא הייתה מסוקרנת}.

התערבות ב':
דולי הגיעה לפגישה הבאה עם מועקה גדולה. היא טענה שהיא בהלם, ואיננה מאמינה למה שאירע. היא ביצעה את ההנחיה כנדרש, אך התגובה לכך כלל לא תאמה את ציפיותיה. אמה אמרה לה :"אל תסמכי כ"כ על השיפור שחל בך, שהרי אינך עובדת מזה חודשים ואת שבר-כלי... אבל, את באמת מרגישה יותר טוב? ... מוטב שתצאי לעבוד במקום לחשוב על כל מיני נסיעות ונהיגה...!" למחרת התקשר אליה אביה וסיפר לה שאמה הייתה מאוד נסערת מכוונותיה של דולי לנהוג, וששניהם מרגישים שהיא עדיין אינה מוכנה לנהוג בעצמה. ההורים המשיכו להתקשר בקביעות ולשאול אותה אם היא עדיין מרגישה טוב. הם הצהירו שהם שמחים בשבילה אבל מוטב שלא תטפח ציפיות גבוהות מדי באשר למצבה. אמה סיפרה לה שמתוך ניסיונה האישי, נדרש זמן רב כדי להחלים, והיא חוששת שכגודל ציפיותיה של בתה, כך תהיה אכזבתה. אם דולי תידרדר שוב זה "יהרוג" אותם, ואם היא תהיה בסדר, אז גם הם יהיו בסדר. בסוף השבוע, כשדולי טענה שהיא עדיין מרגישה טוב (בעידודו של בעלה) ושהיא שוקלת לנהוג לבדה, ההורים נסערו כל כך עד שהאב רצה להתקשר למטפל בגין חששה של אשתו, שדולי תרצה כעת לקנות לעצמה מכונית למרות שאינה יכולה להרשות זאת לעצמה מבחינה כלכלית. הוא דיווח שהאימא סבלה ממיגרנות חזקות במשך כל השבוע, ושהיא הייתה מדוכאת.
עתה חוותה דולי את עצמה בעמדת הפיון החלש. היא תפסה את הוריה כמעכבים את החלמתה בכך שהם מתייחסים אליה כ"בלתי כשירה". היא נזכרה בנסיבות דומות מן העבר, וביטאה בכעס את הרגשתה שהוריה "ניזונים" מבעיותיה. דולי החלה לתפוס כיצד הסימפטומולוגיה שלה מושרשת בתוך דפוסי הגומלין של המערכת המשפחתית. זה היה הצעד הראשון בתובנה המערכתית. כעת היה עליה לתפוס עמדת-על כדי לראות את עצמה גם ככוח מניע במערכת. ראשית, היה עליה להכיר בהשלכות המערכתיות של מעשיה, כדי שתוכל בהדרגה להשתלב במערכת כמניע רב-עוצמה באופן מודע וחיובי. התיאור הבא מתייחס להתערבות לאחר שדולי הביעה גם תחושות אשמה על כך שגרמה לאמה להרגיש מדוכאת}.
[מטפל] אני מבינה את הרגשתך... תמיד היית בת מסורה ורגישה. באופן בלתי מודע את חשה את צרכיה של אימך להיות אם מסורה, במיוחד כעת כשאחייך אינם בסביבה... יחד עם זאת אני מבינה את הצורך שלך להיות אישה בזכות עצמך עם בעיות משלך.
[דולי] כן... תמיד הייתי רגישה ביחס לשני הוריי. ככה זה גם עם אנשים אחרים... לפעמים זה מתיש... אני מרגישה שהאנרגיות שלי התרוקנו.
[בן] ...הייתי אומר שזה נכון מאוד.
[מטפל] ברור... טוב... יש לנו עבודה לעשות עכשיו... עלינו להרגיע מעט את הורייך. מה דעתך להתקשר אליהם השבוע ולומר להם שאינך מרגישה בטוב ושאת יורדת מהרעיון לנהוג וכל זה? ... ואני מציעה שתעשי כך גם אם את מרגישה נהדר השבוע... תוכלי שוב להיעזר בבן אם תרגישי שאת מועדת. זה לא צריך להיות קשה מדי.
[דולי] את זה אוכל לעשות, אבל קשה לי להאמין שזה ירגיע אותם... אינך חושבת שאכפת להם?
[מטפל] כמובן שאכפת להם מאוד. אין לזה שום קשר עם אכפתיות. מדובר בלדעת מה את צריכה לעשות.
[דולי] ובכן... כנראה שאת צודקת... טוב, אנסה.
{הערה: פן (1982) מציין ש"מעגליות – משמעה שברגע שהיא מותחלת, קיים פוטנציאל שכל מה שבתוכה ישתנה או יתארגן מחדש כשמידע חדש מוצג לתוכה" (עמ' 271). ההתערבות שלעיל דורשת מדולי להשלים את המעגל ע"י חזרה לדפוס הקודם ולחוות במודע כיצד היא ארגנה מחדש את המציאות המערכתית הכוללת את מציאותה האישית. נוצר מצב שבו היא יכולה לתפוס את עצמה כמניע רב-עוצמה, אם כי לא באופן חיובי במיוחד. בשלב זה תפיסותיה ותחושותיה של דולי אינם נחקרים, כדי שהיא תוכל לייחס את התובנה המערכתית לחווייתה הישירה. יש כאן גם רמיזה שהיא עצמה תנקוט פעולה או שינוי כלשהם}.

התערבות ג':
דולי דיווחה שהיא ביצעה את ההנחיה כנדרש. היה לה קשה קצת היות שהיא הרגישה הרבה יותר טוב, ללא התקפי חרדה, והיא רצתה לבשר בשורות טובות, ובעלה סייע לה לעמוד במשימה. כצפוי, הוריה נרגעו מאוד ובמיוחד אמה, שחשה פחות מדוכאת וללא מיגרנות. האב הציע שדולי תשהה אצלם כדי שתנוח ותטופל על-ידם. בנקודה זו הגיעה דולי לתובנה מערכתית. לדבריה –
[דולי] כמעט עניתי (לאביה) אוטומטית לחיוב. אולם פתאום נתחוור לי שאם אסע אליהם, נחזור כולנו לאותו דפוס רגיל שלנו. השבועות האחרונים טלטלו אותי מאוד, מכיוון שעד אז לא ראיתי באמת מה קורה. והנה ראיתי בדיוק כיצד הוריי ואני מפעילים זה את זה... לפני-כן לא ראיתי את זה. אוטומאטית רציתי ללכת אליהם, כמו איזו התמכרות! אולם בבת אחת ראיתי מה אנחנו עושים מזה שנים. ראיתי את הדפוס, איך בדיוק הוריי מחלישים אותי. אבל את יודעת... יכולתי לראות גם מה אני עושה... הם דחפו אותי, אבל גם אני גרמתי להם להתייחס אליי כאל ילדה חסרת אונים. יכולתי לראות את כל הטכניקות שלי. בהחלט הצלחתי בכך בשנים האחרונות. פתאום הכול נתחוור לי. כל-כך התביישתי שאפילו הסמקתי. אינני חושבת שהוריי היו מודעים למה שעשו... (מהורהרת) נדמה לי שאני יודעת מה אני צריכה לעשות.
[מטפל] זו בהחלט תגלית חשובה. מה את מתכננת לעשות?
[דולי] אני חושבת שמוטב לי ולהוריי שניפרד קצת. כדאי שהם ימצאו תעסוקות חלופיות. הוריי יצטרכו להתרגל לכך שאני בוגרת, עם חיים משלי. חוץ מזה (בהומור), תמיד אוכל לחזור להיות "ילדתם הקטנה" אם ארצה בכך. חייבת להיות דרך לעשות את זה בלי לגרום לסבל... ברור לי שאני צריכה להיות היוזמת. זה אף פעם לא יגיע מהם.
[מטפל] היכן תתחילי?
[דולי] נראה לי שאתחיל בכך שאבקר אותם רק כשאני מרגישה טוב (במקום לנסוע כשאני מרגישה רע) ולהימנע מ"שיחת סימפטומים". אולי כדאי שאתכנן נושאים אחרים לשיחה, כדי לא להתפתות.
[בן] רעיון מצוין. אשמח לעזור לך בזה.
[דולי] כן... בן ואני התקרבנו מאוד בזמן האחרון. עזרתו הייתה מצוינת.
{הערה: לפנינו הארגון-מחדש של התובנה המערכתית. הפתרון המעשי התבהר מיידית, וכלל פירוק של הדפוס המערכתי. דולי הבינה את חלקה ביצירת המערכת, באופן חווייתי ובלתי נמנע, והתפנתה להתחיל לתכנן כיצד תהיה מניע רב-עוצמה בכיוונים חיוביים יותר}.
בתקופה שבה דולי החלה לנקוט את ה"מהלכים" הראשונים ולהתקדם, שיתפתי אותה ואת בעלה במטאפורה של הפיון החלש והמניע רב-העוצמה, כדי שיהיו ערים לה ביחסיהם. התקדמותה של דולי בעמדת המניע רב-העוצמה הייתה מהירה. היא המשיכה להתנסות בכך בכוחות עצמה, בשיתוף בעלה, ובחנה את תוצאות מהלכיה מעמדה חוץ-מערכתית. היא תכננה את מהלכיה כך שהוריה יתרגלו בהדרגה להתקדמותה מבלי שיחושו מאוימים, ומילאה את יחסיה עמם בתכנים חדשים. לשינויים האלה הייתה השפעה מיידית על נישואיה. דולי גם נקטה פעולות חד-צדדיות להנעת שינויים במערכת הזוגית, בחנה את השלכותיהן ויישמה את מה שלמדה מכך, במקום להרגיש כמו קרבן ולחכות לכך שבעלה ישתנה. עד מהרה היא התחילה שוב לעבוד, לנהוג ולהרחיב את עולמה. זמן קצר לאחר חוויית התובנה של דולי, יזמתי תהליך דומה אצל בן. הוא כמובן הרוויח הרבה מחווייתה של אשתו, אך נזקק לחוויה ישירה כדי להעצים את ההתקדמות במסגרת הזוגיות.

מעקב:
במסגרת מעקב של שלוש שנים, דולי, שנהייתה מנהלת בארגון גדול, דיווחה שלא שכחה מאז את רגע התגלית שלה. לדבריה "זה היה רגע התפנית (switch) ששינה הכול... אני משתמשת בתובנה הזו בכל מצב של בעיה ביחסים – עם משפחתי, עם בעלי ואפילו בעבודה. למדתי לקחת מרחק, לראות כיצד כל אחד – כולל אותי – מושך בחוטים. אח"כ אני מנסה למשוך בהם אחרת או למשוך בכלל בחוטים אחרים על-מנת לשפר את המצב."
גם בן זכר את החוויה היטב ונהג להשתמש בה בבית ובעבודה כשהרגיש "לכוד" כמו פיון חלש. הוא סיפר שלמד לתפוס מרחק, לערוך "ניסויים קטנים" וללמוד ממשוב תוצאותיהם. אמה של דולי החלה להתנדב בארגון פילנתרופי ואביה לקח קורסים באוניברסיטה הפתוחה. ביקוריה של דולי אצל הוריה ירדו בתכיפותם, אך היו הרבה יותר מהנים.


הסכֶמה הטיפולית:
ניתן להבהיר את המקרה הזה דרך האלמנטים הטיפוליים הבאים:
1) הובהרה ציפייה אצל המטופלת, המעוגנת בדפוס המערכתי הקבוע, ואז הוצגה התנבאות חליפית ופרובוקטיבית מבחינה רגשית, לתוך הסכֶמות המנטליות הרגילות של המטופלת.
2) המטופלת התבקשה לבצע הנחיות שאפשרו לה לחוות את עצמה במערכת כפיון חלש וכמניע רב-עוצמה, לחלופין.
3) ההנחיות היו מעוגנות היטב ונבעו ישירות מן הדפוס הבלתי-יעיל של המערכת (דה-בונו, 1970) כדי להעצים את האפשרות לתובנה מערכתית.
4) ההנחיות אפשרו למטופלת להתייצב בתוך המערכת וגם מחוצה לה, במהלך הצגת מידע חדש לתוך הדפוס המגביל של המערכת.
5) כשציפיות המטופלת נתבדו והעמדות ניצבו זו מול זו, אירעה התפתחות לא-צפויה בהקשר המערכתי שלה שהפכה ל"הבדל שעשה את ההבדל" – ולפיכך לגירוי של התובנה המערכתית.
6) משהושגה תובנה מערכתית, היא אפשרה חופש מן הדפוס המגביל והציפה מיידית פתרון התנהגותי של דפוס חדש מצד המטופלת, שהועצם ע"י המטפל.
7) התכנון של המטפל לא הובא לידיעת המטופלת כדי לוודא שהתובנה המערכתית תיווצר מתוך החוויה הישירה של המטופלת, למרות המניפולציה הטיפולית.
8) תכנון נכון של ההתערבויות האלו דורשת הבנה מעמיקה מצד המטפל לגבי דפוסי הגומלין של המערכת המשפחתית.
אין להתייחס לתובנה מערכתית כאל אפקט חד-פעמי מאגי של הטיפול, אלא כשיאו של תהליך המתוכנן לפי הצורך במהלך כל הטיפול. התכנון הוא אופטימלי כאשר הושגה ברית טיפולית חזקה, והמטפל מכיר היטב את המערכת בשלמותה ויכול להכין אותה לשינויים שיחולו בה. משנוצרה התובנה המערכתית צריך המטפל לחזק ולייצב אותה כדי למנוע את התמוססותה לספקנות ולהסברים רציונליים. באופן הזה ימשיך המטופל לארגן מחדש דפוסים מקובעים וליישם את התובנה שרכש גם במצבים אחרים. יצירת חוויות חוזרות ונשנות עשויה להועיל לאינטגרציה גבוהה יותר של התובנה המערכתית, ויכולה להתבצע אפילו פעמים רבות במהלך טיפול אחד, עד שהתובנה תושרש היטב בתודעתו של המטופל.

הערות לסיכום
המעבר "מן הנפש – למערכת" (Neil & Kniskern, 1982) מכתיב צורך במושג של תובנה אשר מעוגן באפיסטמולוגיה המערכתית וקשור ישירות להתפתחות המערכת ולתהליכי שינוי שלה. החידוש שבמאמר זה אינו מתבטא בתיאור תופעה טיפולית חדשה, שכן סבורני כי מרבית המטפלים המערכתיים נתקלו בתובנה מערכתית ספונטנית כתוצאה מאירוע או מהתערבות כלשהי. החידוש מתבטא בניסיון להגדיר בבהירות את הסוג היעיל הזה של התובנה, ולבנות שיטה שלפיה ניתן יהיה לתכנן חוויות מגרות-תובנה, כך שהמטפל יוכל ליישם במתכוון את התובנה המערכתית ככלי טיפולי יעיל במהלך האסטרטגי של טיפול מערכתי.
אין בכוונתי לרמוז שתובנה מערכתית היא חיונית ליצירת שינוי מערכתי. שינויים מערכתיים הם תמיד תוצר שילובם ההרמוני של אינטראקציות, טכניקות והתערבויות טיפוליות. עם זאת, היות ששינוי מערכתי מתחיל תמיד במהלך של הפרט המצוי במערכת, הרי שבכוחה של תובנה מכוונת כזו להעצים משמעותית את תהליך השינוי ולהבטיח את המשכיותו גם לאחר סיום הטיפול. מניסיוננו עולה כי תובנה מערכתית מחדדת מיידית את האחריות האישית של הפרט לגבי השינוי במערכת, ומחזקת את פעולותיו החיוביות המיועדות ליצור איזון בריא יותר.

לתובנה מערכתית כמה אלמנטים שבזכותם היא מועילה במיוחד בטיפול משפחתי:
א) התובנה המערכתית מבוססת על אפיסטמולוגיה שהיא מערכתית ולא אינדיווידואלית / תוך-אישיותית.
ב) היא מכוונת-פעולה ומעוגנת בחוויית דפוסי-הגומלין של הפרט במשפחה, לעומת פרשנויות והרהורים.
ג) היא מתמקדת ב"איך" במקום ב"למה" של הבעיה במערכת היחסים.
ד) היא ממוקדת-שינוי בכך שהיא תוצר לוואי של שינוי ואף מעוררת שינויים נוספים.
תקוותי שמאמר זה יהווה גירוי מעורר לחקירה מחודשת של תובנה, ולהריונם ולידתם של רעיונות וטכניקות נלוות.
אנו ממשיכים ללמוד על כוחה של התובנה המערכתית כסוכן של שינוי בטיפול משפחתי. מפאת מגבלות היריעה של מאמר זה הומחשה כאן רק טכניקה אפשרית אחת. אולם כעת נחקרות טכניקות נוספות המכוונות לתובנה מערכתית.

 

מאמר העוסק ביישומה בטיפול זוגי יפורסם בהמשך.

ד"ר נגה נברו בראיון על משברי גירושין - איך עוזרים לבני המשפחה לעבור את המשבר?
צור קשר
נשמח לחזור אליכם טלפונית, לענות על שאלות ולהוסיף כל מידע שיידרש.
 
מעוניינים להישאר מעודכנים?